全國(guó)多地試點(diǎn)醫(yī)保商保同步結(jié)算，患者無(wú)需墊付全部費(fèi)用。新模式如何有效減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提升結(jié)算效率？
投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的患者可能有這樣的經(jīng)歷，在醫(yī)院完成基本醫(yī)保支付和自付之后，還需要拿著各種票據(jù)，到保險(xiǎn)公司去理賠，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還得自己先墊錢(qián)。
不過(guò)，近兩年全國(guó)多地開(kāi)始推行醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)“一站式”平臺(tái)，患者在醫(yī)院窗口就可以一次性實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算、同步支付，不用再墊付全部的費(fèi)用。雖然目前接入這個(gè)平臺(tái)的商業(yè)保險(xiǎn)絕大部分還是當(dāng)?shù)氐钠栈葆t(yī)療險(xiǎn)，品種還比較單一，但改革已經(jīng)邁出了第一步，以后有望逐步擴(kuò)大覆蓋范圍。
目前試點(diǎn)地區(qū)的運(yùn)行效果如何？未來(lái)還有哪些進(jìn)一步推廣的可能性呢？
去年夏天，山東煙臺(tái)張女士的父親突發(fā)腦梗，做手術(shù)加住院十幾天，出院結(jié)算的時(shí)候一次性完成支付。
張女士看到單據(jù)才發(fā)現(xiàn)，除了基本醫(yī)保，為父親買(mǎi)的普惠醫(yī)療險(xiǎn)“健康保”也報(bào)銷(xiāo)了一部分。
張女士：都忘了有這個(gè)保險(xiǎn)了，結(jié)果結(jié)算的時(shí)候一下就都結(jié)算完了。直接給我打出了兩個(gè)單子來(lái)。一個(gè)是基本醫(yī)保的結(jié)算單，然后一個(gè)就是健康保結(jié)算單，我自己看單子才看出來(lái)有健康保的。整個(gè)花了7萬(wàn)多塊錢(qián)，醫(yī)保結(jié)算了一些，然后健康保又直接結(jié)算了一些，自付2萬(wàn)就行了。
這樣“順暢無(wú)感”的結(jié)算和支付，源自基本醫(yī)保和定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一體化同步結(jié)算。山東省醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處副處長(zhǎng)王守平說(shuō)，通過(guò)優(yōu)化簡(jiǎn)化投保流程，用戶只需在平臺(tái)上填寫(xiě)相關(guān)信息，就能快速完成投保操作和使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)“一鍵投保”。而這背后，用戶在基本醫(yī)保系統(tǒng)的個(gè)人信息如何安全地與商業(yè)保險(xiǎn)公司共享，也需要嚴(yán)格的機(jī)制：經(jīng)過(guò)老百姓同意的時(shí)候，就可以把他基本醫(yī)保的參保信息推給商保公司。如何安全可控，經(jīng)參保人授權(quán)同意把他的數(shù)據(jù)，也僅僅是他的數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)地傳遞給商保公司，這里面要用到一些區(qū)塊鏈的技術(shù)，就是可信的傳遞。保險(xiǎn)公司就可以以此作為一個(gè)佐證，這個(gè)人參保了，是可信的數(shù)據(jù)。
而在理賠環(huán)節(jié)，就要打破醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)壁壘，用戶在完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，平臺(tái)能夠自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保的賠付金額，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和普惠醫(yī)療險(xiǎn)一站式同步結(jié)算，“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。但這套系統(tǒng)的設(shè)計(jì)并不簡(jiǎn)單，以山東為例，16個(gè)地級(jí)市的基本醫(yī)保政策各有不同，與之銜接的普惠醫(yī)療險(xiǎn)也存在差異，需要在一個(gè)平臺(tái)上兼容。
山東省醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處副處長(zhǎng) 王守平：既安全可控，又要高效快捷，而且還要準(zhǔn)確無(wú)誤地通過(guò)系統(tǒng)的一個(gè)設(shè)計(jì)，把這個(gè)業(yè)務(wù)給支撐起來(lái)。為了做這個(gè)事，我們還專門(mén)出臺(tái)了一個(gè)技術(shù)上的規(guī)范，就是每一個(gè)環(huán)節(jié)之間該怎么銜接。從2022年就開(kāi)始啟動(dòng)了，歷時(shí)兩年逐步打磨，逐步完善。
山東省在2022年發(fā)布實(shí)施了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)技術(shù)規(guī)范》。截至2024年，已一站式結(jié)算3018.4萬(wàn)筆、14.32億元，惠及553.99萬(wàn)參保人。目前，廣東、江蘇等地也在試點(diǎn)醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付，但其中的商業(yè)保險(xiǎn)絕大多數(shù)和山東一樣，是當(dāng)?shù)靥囟ǖ钠栈葆t(yī)療險(xiǎn)。王守平介紹，山東還將醫(yī)療救助對(duì)象和部分大企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也納入“一站式”服務(wù)平臺(tái)。而在上海，去年9月上線試點(diǎn)的“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，有12家三甲醫(yī)院和2家商業(yè)健康險(xiǎn)公司參與，接入兩款商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。截至12月初，簽約授權(quán)約1200人，共有181單醫(yī)保商保同步結(jié)算交易。
國(guó)家醫(yī)保局表示，正在推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開(kāi)展“惠民保”等商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。山東省醫(yī)保局表示，在“一站式”服務(wù)中實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保平臺(tái)與商保平臺(tái)數(shù)據(jù)的可信共享，促進(jìn)了商保與基本醫(yī)保良性互動(dòng)，將為后續(xù)優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品政策、引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展提供技術(shù)保障。南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，以普惠醫(yī)療險(xiǎn)為試點(diǎn)的開(kāi)端，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的同步還需要突破更多瓶頸。
南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任 朱銘來(lái)：惠民保只是一個(gè)抓手，是社商合作的試點(diǎn)，但是它不是最終的產(chǎn)品，最終的體系是一定要讓整個(gè)的商業(yè)保險(xiǎn)跟社保融到一起?；踞t(yī)保是說(shuō)我一個(gè)系統(tǒng)一根線，全市的醫(yī)院都接進(jìn)去了，但是如果說(shuō)200家保險(xiǎn)公司，要分別去跟醫(yī)院去接這根線，還要跟基本醫(yī)保統(tǒng)到一塊，實(shí)際上是有些困難的，這也是我們打算下一步要攻破的一個(gè)瓶頸。
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